一、年龄相关性黄斑变性，也称老年黄斑变性（AMD）

　　本病大多发生于45岁以上，其患病率随年龄的增长而增高，是当前中老年人致盲的重要疾病。黄斑变性的病理机制主要为黄斑区结构的衰老性改变。表现为视网膜色素上皮细胞对视细胞外界盘膜吞噬消化功能下降，使未被消化的盘膜残余小体潴留于基底部细胞原桨中，并向细胞外排出，形成玻璃膜疣。因此继发病理改变后，导致黄斑变性发生。黄斑变性主要与黄斑区长期慢性光损伤，脉络膜血管硬化，视网膜色素上皮细胞老化有关。

　　本病根据临床表现不同分为萎缩型和渗出型两种：

　　1、萎缩型—又称干性或非渗出性

　　主要为脉络膜毛细血管萎缩，玻璃膜增厚和视网膜色素上皮萎缩引起的黄斑区萎缩变性。

　　2、渗出型—又称湿性或盘状黄斑变性

　　主要为玻璃膜的破坏，脉络膜血管侵入视网膜下构成脉络膜新生血管，发生黄斑区视网膜色素上皮下或神经上皮下浆液性或出血性的盘状脱离，最终成为机化瘢痕，据临床观察萎缩型也可转变为渗出型。

　　诊断要点：

　　（1）发病年龄在45岁以上，年龄越大，发病率越高，双眼先后发病，为老年人视力障碍的主要眼病之一。

　　（2）中心视力缓慢下降，可有视物变形，眼前有注视性暗影，最终中心视力丧失。周边视力存在。

　　（3）眼底检查：

　　①干性型：早期可见黄斑区色素紊乱，中心凹反光不清，有散在的玻璃疣。发病晚期，黄斑部可有金属样反光，视网膜色素上皮萎缩呈地图状，可见囊样变性。

　　②湿性型：多有融合的边界不清的玻璃疣，黄斑有暗黑色图形，或不规则的病灶，隆起范围可在1-3个PD，大量视网膜下出血，可进入玻璃体内，形成玻璃体出血晚期病变区呈灰白色瘢痕。

　　（4）眼底荧光血管造影，呈现透见荧光时，表现视网膜色素上皮萎缩，色素沉着处可有遮蔽荧光，早期有花边状或网状新生血管，后期有荧光素渗漏（湿性型）。

　　二、少年黄斑变性（Stargarde）也称先天性黄斑变性。

　　大多数在8-14岁开始发病，为常染色体隐性遗传性眼病。发病原因与视网膜色素上皮细胞内脂质沉着有关，由于这类细胞的变性，致黄斑脉络膜和视网膜萎缩。

　　诊断要点及临床表现：

　　（1）病变早期，眼底完全正常，但中心视力已有明显下降，易被误诊为弱视或癔病。病变进展缓慢，但为对称性进行性，往往在30岁左右呈现典型改变，中心视力下降至0.1或更低。

　　（2）眼底检查：在病人自述中心视力下降时，往往黄斑病变不显著，两者不成比例；随后黄斑中心凹反光消失，出现不均匀的色素点，呈灰色反光，最终黄斑变性，为脱离色素圆形区，有金箔样反光。脉络膜变白，血管变细，视盘色淡等。

　　（3）在出现眼底改变之前，荧光血管造影可显示黄斑区高荧光。

　　（4）视电生理，EOG轻度降低，ERG显示视锥功能逐渐丧失。

　　三、中医对黄斑变性的认识及病因病机

　　1、黄斑变性的危害

　　黄斑变性是一种慢性眼病，它能引起中心视力的急剧下降，而中心视力是日常活动所必需的，如阅读、看时间、识别面部特征和驾驶等。它是不可逆的中心视力的下降或丧失，很难再治愈。老年性黄斑变性多发生在45岁以上，年龄越大，发病率就越高。发病率有种族差异，白种人的发病率高于有色人种。

2黄斑变性的病因病机

黄斑变性在中医学里属“视瞻昏渺”、“暴盲”范畴，过去由于条件与诊断技术的限制，对本病未能深入探讨。近年来，许多眼科学者在这方面进行了大量临床研究工作，对本病的中医病因病机及各病变时期的辨证规律已有了较完整的认识。

　　黄斑病变当影响色素上皮及神经上皮引起脱离时，可使视力减退或视物变形可归属“视瞻昏渺”，当少量出血进入玻璃体引起混浊时，则又可属“云雾移晴”。但如果大量积血进入玻璃体而引起视力骤降者，则可归入“暴盲”之中。

本病主要因年老体弱，脏气虚衰或先天禀负不足，脾肾两虚以及肝郁火旺，痰湿化热为发病的主要因素。脾主气主运化，脾气虚则运化不能，气血津液化生不足，肾气虚则鼓动无力。主水及藏精的功能失职导致水液或痰湿潴留。本病早期所表现的玻璃膜疣之病理产物多由此而生。痰湿郁久易化火灼伤血络，又因肝主藏血，肝郁血气不足，不能荣目，肝气不调郁久生热，化火伤络，此外脾虚不能统血，亦可致血不循常道而溢于络外，血瘀络外而成瘀，痰瘀互结加重病情，致本病中后期出现痰湿、肝郁、血瘀，错综复杂的临床表现使眼底反复性出现渗出，出血以及新生血管和瘢痕形成等病理表现，所以治疗难度很大。

四、黄斑变性的治疗

　　1、预防为主，早期治疗

　　老年黄斑变性，黄斑区玻璃疣是在本病病程的最早期阶段，病变最轻，但它潜伏的危险性很大，此时最不可麻痹大意。少年黄斑变性的患者，早期中心视力有所下降，但眼底改变不明显，此时应及时发现早期用药，坚持治疗。在任何疾病的过程中，病程最早期，病变最轻阶段，都是最好的治疗时机，有更多的机会阻止病程进展。

　　2、急重病例，标本共治，以缓病情。

　　当黄斑区出现血性色素上皮脱离，神经上皮脱离以及积血进入玻璃体，是病程急剧进展，视功能严重受损的征象，这种病例常反复发作，直至视力严重损伤或完全丧失。对于这种严重病例，必须全力积极治疗，一般是根据病情的不同阶段，分别采取塞流止血，益气通络，清热凉血，活血化瘀，有浆液性渗出者，则健脾化痰，祛湿理气。晚期出血吸收缓慢，化瘀行气，软坚散结，对于大量的瘢痕形成，兼以滋补肝肾，软坚散结，对于早期视力下降轻者，黄斑色素紊乱改变为主，调补肝肾，益气养血通络。

　　3、中医药治疗黄斑变性的优势

　　黄斑变性的治疗，目前现代医学没有特效的治疗方法，临床也常根据病程的阶段，使用抗氧化剂（如叶黄素等），维生素类，止血剂，以及视神经营养药或细胞激活制剂。对脉络膜有新生血管的及早施行光凝术，以免病情恶化。此时，光凝可以封闭已经存在的新生血管，不能阻止新的新生血管的形成，所以以上的治疗大多为对症治疗。由于中药的独特的药理作用，对于慢性反复性的疾病，疗效很好，对于保护视细胞，稳定和提高视力，对阻止病情的复发，瘢痕的修复，防止病情发展。尤其对陈旧性出血及渗出的吸收，尤为专长。能够整体调整人的机能，并且毒副作用极小，所以在治疗的过程中，争取更多的机会运用中药以达到标本兼治的效果。

4、本病的治疗，目前尚无特效疗法，一般采用如下辅助疗法：

（1）口服葡萄糖酸锌每次50mg

　　（2）口服抗氧化剂：维生素C和维生素E

（3）口服叶黄素多维软胶囊

随着医学界对眼病防治研究的不断深入，科学家们发现，叶黄素是眼睛视网膜中黄斑区的重要物质，它具有很强的抗氧化和光保护作用。视神经不可再生，极易受到有害自由基的伤害，叶黄素的抗氧化作用可抑制有害自由基的形成。蓝色可见光的波长和紫外光接近，是能达到视网膜的可见光中潜在危害性最大的一种光，叶黄素可吸收大量蓝光，光线在到达视网膜上敏感的细胞前，先经过叶黄素的最高聚集区，这时若视网膜黄斑处的叶黄素含量丰富就能将这种伤害减至最小，从而对眼睛进行有效保护。 有关叶黄素的研究成果已大量发表在有关报刊杂志上，以下研究报道对我们认识叶黄素对治疗眼睛黄斑变性的重要作用会有所帮助。

    ①1988年哈佛大学Handelman GJ, Dratz EA, Reay CC, van Kuijk JG.博士 等人研究发现：人类视网膜中叶黄素浓度越高视觉敏感度越强。

    ②1988年哈佛大学眼睛疾病个案管理小组对老年性视网膜黄斑变性(AMD)和视网膜色素变性(RP)与叶黄素的摄入量关系作了研究，将患者分成三组，每日分别摄入30mg、10mg、3mg以下叶黄素。每日摄入30mg叶黄素达140天者，视网膜色素平均增加20～40%，老年性视网膜黄斑变性(AMD)和视网膜色素变性(RP)病变者的视力皆明显增加。摄入30mg组和3mg以下组，两组相差86%的治疗率。

    ③1990年英国皇家Baun O, Vinding T, Krogh E. 博士等人四年内完成英国皇家支持的老年性视网膜黄斑变性(AMD)视力的研究，报告中均指出叶黄素的抗氧化作用能保护视网膜，防止AMD的发生。

    ④1995年美国食品与药物管理局(FDA)批准叶黄素作为食品补充剂用于食品、饮料。

    ⑤眼病病例－对照研究(ＥＤＣＣ)组织调查了391位患有老年性黄斑变性的病人和578位作为对照的正常人。第一个报告发现：老年性黄斑变性的风险随血清中叶黄素浓度的增加而显著减小。第二个报告发现：叶黄素摄入量最高(6mg)人群和摄入量最低(2mg)的人群相比，老年性黄斑变性的风险明显降低。在膳食调查结果中发现，经常食用菠菜和羽衣甘蓝(膳食中最丰富的叶黄素来源)也会降低老年性黄斑变性风险。两项研究调查的结果相当一致，表明老年性黄斑变性与叶黄素的摄入量有直接关系。

    ⑥Olmedilla, B.,Granado, F.,Blanco, I.,Vaquero, M.,Cajigal, C.等作了白内障、老年性黄斑变性患者补充叶黄素的长期研究，论文发表于:《 JOURNAL OF THE SCIENCE OF FOOD AND AGRICULTURE 》(81(9):904-909 2001)。诊断患有白内障(ＣＡ)(n=5)和老年性黄斑变性(AMD)(n=5)的患者每周服用3粒(每粒含12mg叶黄素)叶黄素胶囊，AMD平均补充时间为13个月(范围4－20月)，CA的平均时间为26个月(范围16－36个月)。每3个月采集血样分析叶黄素水平，同时记录视力水平。研究表明：3－6个月血清中叶黄素水平显著提高；视力检查显示：视力平均增加0.4，视敏度也提高了。

⑦G Dagnelie, I S Zorge, T M McDonald作了题目为：通过互联网研究叶黄素提高视网膜色素变性患者的视功能的研究，论文发表于:《Journal of the American Optometric Association 》(71(3):147-164 2000)。研究目的：验证补充叶黄素对视敏度、中心视野以及对视网膜色素变性(ＲＰ)患者的视力影响。方法是:通过电子邮件向全球招募参与者。16名参与者(13名ＲＰ患者，3名其他视网膜炎患者)经过26周补充叶黄素(前9周40mg/天，以后20mg/天)，参与者通过电脑屏幕自测视敏度和墙上的挂图自测中心视野的扩展。结果：参与者的视敏度平均提高0.75dB，中心视野只有补充过叶黄素的患者能大大提高(0.55dB)。

（4）激光治疗：用激光所产生的热能，摧毁黄斑区的异常新生血管。激光光凝仅是为了封闭已经存在的新生血管，并不能阻止新的新生血管的形成，是一种对症治疗。同时，激光稍一过量，本身可以使脉络膜新生血管增生，且对附近的正常组织也产生损坏，视功能将受到大的影响，必须警惕。

　　（5）经瞳温热疗法（TTT）：此法是采用810nm波长的近红外激光，在视网膜上的辐射率为7.5W/cm2,穿透力强而屈光间质吸收少，使靶组织缓慢升温10℃左右。但低于传统激光光凝产生的局部温度，非特异性的作用于CNV，对周围正常组织损伤较小。治疗后，CNV内血栓形成以及发生部分或全部CNV闭合，并促进出血和渗出的吸收，同时还相对保留一定的视功能。因此，TTT适合治疗各种CNV，包括隐匿性和典型性CNV。

　　（6）光动力疗法（PDT）：是将一种特异的光敏剂注射到病人的血液中，当药物循环到视网膜时，用689nm激光照射激发光敏剂，从而破坏异常的新生血管，而对正常的视网膜组织没有损伤。所以被用于治疗老年性黄斑变性的CNV，特别是中心凹下的CNV。该疗法是目前国际上方便、安全和有效的方法。

（7）手术治疗：如视网膜下新生血管膜的切除、黄斑转位术、视网膜移植等。已为本病的治疗带来了希望。

五、黄斑变性的预防

由于ＡＭＤ的确切病理机制尚不特别清楚，因此，很难有对因治疗的办法。大量的研究表明ＡＭＤ的发生与遗传因素、环境因素（如：长期暴露在强光和紫外线下、环境污染、吸烟等）和血抗氧化水平下降等有关。针对这些诱因，科学家们提出以下预防措施：

　　１、由于ＡＭＤ的发生可能与遗传有一定关系，因此如果家族中有人患ＡＭＤ那么家族成员中５０岁以上者应该定期行眼底检查。

　　２、由于ＡＭＤ可能与长期暴露在紫外线下有关，建议太阳光强烈时出门戴墨镜。

　　３、由于蔬菜和水果中含有大量的抗氧化物质，如微量元素、多种维生素、叶黄素等，因此建议多吃蔬菜、水果和鱼类（含有多量的不饱和酸，有较强的抗氧化能力）。

　　４、建议补充具有抗氧化能力，尤其是富含叶黄素、玉米黄素的保健食品。临床研究表明长期服用含叶黄素、微量元素锌和多种维生素及不饱和脂肪酸，有助于防止ＡＭＤ的发展。一项有３０００多人参加历时近１０年的多中心研究表明，长期服用上述的眼保健食品可以使至少四分之一的早期的ＡＭＤ停止向晚期发展。

　　５、另外也有研究表明ＡＭＤ的发生与高血压、高血脂相关，因此要积极预防高血压、高血脂。少吃过于油腻的食品，加强锻炼，有助于预防ＡＭＤ或减缓其发展。研究表明吸烟与ＡＭＤ的发生有非常明确的相关性，因此建议戒烟。

总之随着我国老龄化社会的到来，ＡＭＤ已经成为一个严重影响我国中老年患者生活质量的疾病。通过积极广泛地宣传，增加患者和医师对ＡＭＤ的意识，通过积极地预防措施可以减少严重ＡＭＤ的发生。近年来由于医疗技术突破性的发展，该病的治疗已经不是那么可怕。只要患者能够早期发现，早期进行适当的治疗，患者视功能的稳定和提高已经不再遥远的梦而是乐观的现实了。